La différence entre les plans de santé entièrement assurés et autofinancés

Lors de la mise en place de régimes collectifs d’assurance maladie, les employeurs doivent choisir le meilleur régime pour leurs besoins commerciaux ainsi que ceux de leurs employés. En règle générale, les propriétaires d’entreprise choisissent entre les deux options les plus courantes : des plans de santé entièrement assurés ou des plans de santé autofinancés.

Plans de santé entièrement assurés

La façon traditionnelle de structurer un régime de santé parrainé par l’employeur consiste à utiliser un régime entièrement assuré. Dans le cadre d’un tel plan, l’entreprise collabore avec une compagnie d’assurance et paie la prime. Les taux de  prime sont fixes pour une année, payés mensuellement et sont basés sur le nombre d’employés inscrits – ils ne changent au cours de l’année que si le nombre d’employés change. La compagnie d’assurance perçoit les primes et paie les réclamations des employés en fonction des avantages énoncés dans le contrat acheté comme une mutuelle dentaire par exemple. Les employés, ou leurs personnes à charge, sont responsables du paiement des co-paiements ou des montants déductibles selon les besoins.

Plans de santé autofinancés

Le plan de santé autofinancé est une manière différente de payer une assurance maladie collective tout en offrant des avantages identiques aux employés. Les employeurs avec un plan de santé autofinancé sont souvent décrits comme «propriétaires» de leur plan de santé tandis que les employeurs avec des plans entièrement assurés «louent» les plans des compagnies d’assurance maladie jusqu’à ce qu’un employeur choisisse une structure de plan différente ou qu’un plan devienne trop cher, ce qui incite un changer pour un autre transporteur. Un plan de santé autofinancé fait appel à un administrateur tiers pour fournir tous les services fournis par un plan de santé entièrement assuré et pour s’assurer que le plan est conforme aux réglementations gouvernementales. Pour la plupart des employeurs, le coût d’un régime autofinancé est nettement inférieur à celui d’un régime entièrement assuré, et il offre aux employés un contrôle et une flexibilité qui ne sont pas disponibles avec les régimes d’assurance maladie entièrement assurés. Les employés reçoivent toujours une carte d’assurance-maladie portant le nom d’une grande compagnie d’assurances qui est acceptée dans pratiquement tous les bureaux des professionnels de la santé.

Les plans de santé autofinancés sont intéressants car ils permettent aux employeurs d’économiser de l’argent – d’empocher les bénéfices que la compagnie d’assurance réaliserait généralement sur un plan entièrement assuré. Les employeurs économisent généralement par employé en utilisant un plan autofinancé, ce qui peut avoir un impact monumental sur le bien-être financier d’une entreprise, car l’assurance maladie est généralement la deuxième plus importante dépense après les salaires de la plupart des organisations.

Les plans de santé autofinancés se composent de deux coûts principaux: fixes et variables. Les coûts fixes comprennent les frais d’administration, les frais fixes facturés par employé et toutes les primes d’assurance, qui paient des frais qui dépassent un niveau de couverture prédéterminé. Les coûts variables sont les paiements de prestations de soins de santé. Ces coûts varieront en fonction de la santé de vos employés et de leurs personnes à charge.

Outre les avantages financiers que les employeurs obtiennent grâce à l’utilisation de plans de santé autofinancés, ils acquièrent également des informations et de la transparence sur l’expérience en matière de réclamations du plan (sur une base dépersonnalisée), ainsi qu’un pouvoir accru pour concevoir un plan qui répond mieux leurs propres besoins et les besoins de leurs employés.

Bien que de nombreux propriétaires d’entreprise pensent que l’autofinancement de leur propre régime de soins de santé et de soins dentaires entraînerait une augmentation des risques, ces régimes sont en fait couverts par deux couches de protection : une assurance spécifique et une assurance globale. Une assurance spécifique limite le passif à un montant spécifique par employé – toute réclamation supérieure à ce nombre est payée par la compagnie d’assurance. L’assurance globale limite ensuite la responsabilité totale de l’entreprise dans le cas peu probable où un certain nombre d’employés atteindrait ou dépasserait le plafond d’assurance spécifique.

Quel plan choisir?

Les deux régimes ont leurs avantages et leurs inconvénients, et aucun des deux régimes n’est le meilleur pour tous les employeurs. Les plans de santé autofinancés ont du sens pour environ 70% des entreprises qui comptent 25 employés ou plus et un bilan et des flux de trésorerie sains. Les employeurs avec une population d’employés particulièrement insalubres devraient choisir un plan de santé entièrement assuré.

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